Nueva guía detalla la gestión del riesgo de ECV antes, durante y después de la cirugía no cardiaca

Cada año se realizan en todo el mundo aproximadamente 300 millones de cirugías no cardíacas, lo que pone de relieve la importancia de resumir e interpretar la evidencia para ayudar a los médicos a tratar a los pacientes que se someten a cirugía. La Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, Dallas, TX, EUA) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC, Washington, DC, EUA) han publicado una guía conjunta actualizada sobre la evaluación y el tratamiento cardiovascular de los pacientes antes, durante y después de la cirugía no cardíaca. Esta guía revisa una década de nueva evidencia y proporciona actualizaciones desde que se publicó la versión anterior en 2014.

Publicada en Circulation, la revista insignia revisada por pares de la AHA, y simultáneamente en JACC, la revista insignia del ACC, la “Guía 2024 de AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM para el tratamiento cardiovascular perioperatorio en cirugías no cardíacas” presenta la evidencia más reciente para evaluar y manejar el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes programados para cirugía no cardíaca. Aborda las evaluaciones de los pacientes, las pruebas cardiovasculares, la detección y el manejo basado en evidencia de las afecciones cardiovasculares antes, durante y después de la cirugía. La guía está dirigida a profesionales de la salud de múltiples disciplinas que atienden a pacientes que se someten a cirugías que requieren anestesia general o regional y que pueden tener riesgos cardiovasculares conocidos o potenciales.

Al igual que en la guía de 2014, la actualización de 2024 incluye un algoritmo perioperatorio para orientar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones sobre la atención de los pacientes con enfermedades cardiovasculares que se someten a una cirugía no cardíaca. Revisa el manejo de la presión arterial e incluye recomendaciones específicas para pacientes con enfermedad de la arteria coronaria, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad cardíaca valvular, hipertensión pulmonar, apnea obstructiva del sueño y aquellos con antecedentes de accidente cerebrovascular. La nueva guía recomienda un enfoque específico al solicitar pruebas de detección, como pruebas de esfuerzo, para evaluar el riesgo cardíaco antes de la cirugía. Además, recomienda el uso de ecografía cardíaca centrada en la emergencia para pacientes con inestabilidad hemodinámica inexplicable durante la cirugía no cardíaca, siempre que haya médicos expertos en ecografía cardíaca disponibles. Esta tecnología, que se ha convertido en una opción de cribado desde la última guía, puede utilizarse durante la cirugía para determinar si los problemas cardíacos son la causa de la inestabilidad en la presión arterial.

La guía de 2024 también destaca los medicamentos más nuevos para el manejo de la diabetes tipo 2, la insuficiencia cardíaca y la obesidad, que tienen importantes implicaciones perioperatorias. Por ejemplo, se recomienda suspender los inhibidores de SGLT2 tres o cuatro días antes de la cirugía para reducir el riesgo de cetoacidosis perioperatoria, la cual puede afectar negativamente los resultados quirúrgicos. Además, los datos emergentes sugieren que los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), utilizados para controlar la diabetes tipo 2 y la obesidad, pueden retrasar el vaciado del estómago y aumentar el riesgo de aspiración pulmonar durante la anestesia debido a su efecto secundario de náuseas. Otras organizaciones médicas han recomendado suspender los agonistas de GLP-1 antes de la cirugía no cardíaca (una semana para los pacientes que toman dosis semanales y un día para los que toman dosis diarias) para mitigar este riesgo, aunque se necesitan más investigaciones para refinar estas recomendaciones. Para los pacientes que toman anticoagulantes, la guía sugiere que, en la mayoría de los casos, es seguro suspender la medicación varios días antes de la cirugía y reiniciarla después de la cirugía, generalmente después del alta hospitalaria. En la directriz también se describen excepciones y modificaciones a esta recomendación.

Otro de los aspectos que se abordan en las nuevas directrices es la lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS, por sus siglas en inglés), que se refiere al daño cardíaco que se produce durante o poco después de una cirugía no cardíaca. La MINS, diagnosticada por niveles elevados de troponina cardíaca, afecta aproximadamente a uno de cada cinco pacientes y se asocia con peores resultados a corto y largo plazo. Si bien las causas y las estrategias de tratamiento de la MINS siguen sin estar claras, la guía recomienda un seguimiento ambulatorio para los pacientes que desarrollan esta condición con el fin de reducir los factores de riesgo de enfermedades cardíacas. Además, las directrices enfatizan la necesidad de controlar la fibrilación auricular (FA), un ritmo cardíaco irregular que puede desarrollarse durante o después de una cirugía no cardíaca. Los pacientes con un diagnóstico reciente de FA tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, y la guía aconseja un seguimiento cercano de estos pacientes tras la cirugía, abordando las causas reversibles de FA y considerando el control del ritmo o el uso de anticoagulantes para prevenir el accidente cerebrovascular. Los estudios en curso están investigando las mejores formas de controlar la FA que se produce después de la operación.

“Existe una gran cantidad de nueva evidencia sobre la mejor manera de evaluar y manejar el riesgo cardiovascular perioperatorio en pacientes que se someten a cirugía no cardíaca”, dijo Annemarie Thompson, MD, MBA, FAHA, presidenta del grupo de redacción de la guía. “Esta nueva pauta es una revisión integral de las últimas investigaciones para ayudar a informar a los médicos que atienden a pacientes perioperatorios, con el objetivo final de restablecer la salud y minimizar las complicaciones cardiovasculares”.

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