Cirugía en sitio equivocado ocurre cuarenta veces a la semana

Los resultados preliminares de un nuevo estudio muestran que normalmente no hay una sola causa raíz para la cirugía del sitio equivocado, y que esos eventos, con frecuencia, resultan como consecuencia de una cascada de errores pequeños.

Investigadores que participan en el Centro de la Comisión Conjunta para la Transformación de la Salud de los Estados Unidos (Oakbrook Terrace, IL, EUA) anunciaron los resultados preliminares de un proyecto que incluye ocho hospitales y centros de cirugía ambulatoria. Las instituciones encontraron que los problemas con la programación y los procesos preoperatorios/y procesos de espera, así como la comunicación ineficaz y las distracciones en la sala de operaciones, contribuyeron a aumentar el riesgo de cirugía del sitio equivocado. Un “tiempo de espera” sin la participación completa de todas las personas claves en la sala de operaciones fue identificado como otro factor contribuyente que aumentó el riesgo.

Los marcadores no aprobados usados para marcar el sitio operatorio también fueron parte del problema; algunas veces la marca fue lavada durante la preparación del paciente. Tener certeza de que solo se usen marcadores indelebles aprobados fue por lo tanto una intervención simple pero importante. Las instituciones también encontraron que el manejo de la documentación y temas de verificación en las áreas pre-operatorias y de las áreas de espera disminuían los casos defectuosos que aumentan el riesgo de cirugía del sitio equivocado de una línea basal de 52% a 19%. A su vez, la incidencia de los casos conteniendo más de un defecto disminuyó en 72%.

“Encontramos que en 39% de los casos, fueron introducidos errores que aumentaron el riesgo”, dijo el presidente de la comisión conjunta Mark Chassin, MD, MPP, MPH. “El más alto fue la información inadecuada acerca del paciente. Con frecuencia, la información es tomada por un miembro del personal en el consultorio del cirujano, quien puede tratar con varios hospitales y protocolos diferentes. Puede generarse confusión. La solución es una manera cuidadosamente estandarizada de recolectar la información”.

“Los 8 hospitales identificaron los sitios donde pueden introducirse errores en el proceso y tomaron acciones para corregirlos. Todas las instituciones y los médicos que realizan procedimientos invasivos tienen algún grado de riesgo; la magnitud de este riesgo a menudo se desconoce o no está definido”, añadió el Dr. Chassin. “Los proveedores que ignoran este hecho, o se apoyan en la ausencia de tales eventos en el pasado como una garantía de seguridad futura, lo hacen bajo su propio riesgo”.

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Joint Commission Center for Transforming Healthcare