Cirugía de separación tumoral y radiocirugía estereotáctica de dosis alta controla metástasis de columna

Se ha encontrado que la cirugía de separación tumoral seguida por radiocirugía estereotáctica (SRS, por sus siglas en inglés) hipofraccionada de dosis alta o SRS de fracción única de dosis alta, es segura y eficaz para controlar las metástasis de columna sin importar la radiosensibilidad del tipo específico de tumor que ha invadido la columna.

Los hallazgos de esta investigación nueva fueron publicados en-línea en el adelanto de impresión del 22 de Enero de 2013, por Ilya Laufer, MD, y colegas, en línea en la revista Journal of Neurosurgery: Spine. Los autores, del Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering (Nueva York, NY, EUA), revisaron y analizaron los datos en las historias de 186 pacientes que se presentaron con compresión de médula espinal epidural causada por metástasis de columna. Todos esos pacientes fueron operados con la cirugía de separación del tumor para descomprimir la médula espinal y estabilizar la columna en algún momento entre 2002 y 2011.

Durante este procedimiento, el tumor fue disecado hacia fuera de la médula espinal—o separado—suministrando un espacio entre la dura espinal y cualquier tumor remanente. A diferencia de la cirugía de tumor de columna convencional, la resección tumoral extensa no tenía el propósito de reducir la morbilidad quirúrgica. La columna también fue estabilizada con tornillos y barras.

En las dos a cuatro semanas después de la cirugía, la radiocirugía estereotáctica (SRS) fue realizada para aplicar radiación al tumor metastásico remanente sin lesionar la médula espinal. En 40 pacientes (21,5%), la radiación se aplicó en una sola dosis de 24-Gray (Gy) al tumor (SRS de fracción única de dosis alta). En 37 pacientes (19,9%) se aplicó una dosis total media de 27 Gy (rango 24 a 30 Gy) en tres fracciones (SRS hipofraccionada de dosis alta), y en 109 pacientes (58,6%) se aplicó una dosis total media de 30 Gy (rango 18 a 36 Gy) en cinco o seis fracciones (SRS hipofraccionada de dosis baja).

En su revisión y análisis, los autores identificaron lo siguiente: (1) Se obtuvo un mejor control local del tumor en pacientes que se sometieron a SRS hipofraccionada de dosis alta que en aquellos que se sometieron a SRS hipofraccionada de dosis baja. (2) Las tasas de progresión local acumulativa al año fueron 4,1% en el grupo de dosis alta y 22,6% en el último grupo. (3) La diferencia en la supervivencia libre de progresión entre esos dos grupos fue estadísticamente significativa. (4) En el grupo de pacientes que se sometieron a SRS de fracción única, las tasas de progresión local acumulativa al año fueron 9,0%.

No hubo diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia, libre de progresión tumoral, entre este grupo y el grupo de SRS hipofraccionada de dosis alta.

Se evaluaron otras variables para determinar su efecto sobre el control local del tumor, particularmente las características individuales del paciente, la radiosensibilidad del tumor metastásico a la radiación, la respuesta a la radioterapia pre-operatoria, el grado de compresión de la médula espinal y la extensión de la descompresión de la médula espinal. Ninguna de esas variables se correlacionó considerablemente con la supervivencia libre de progresión. Esta falta de correlación validó, que la “respuesta tumoral a la radiación de dosis alta es independiente de esas características”.

A diferencia de la radioterapia de rayo externo convencional, la SRS aplica un haz de radiación más enfocado al tumor. Esto les permite a los médicos aplicar dosis grandes de radiación a áreas enfermas del cuerpo e, inclusive, proteger el tejido sano circundante de los efectos de la radiación. Los autores anotaron que los tumores radio-sensibles pueden ser tratados exitosamente con menores dosis de radiación aplicadas por medio de radioterapia de rayo externo tradicional; los tumores radio-resistentes, sin embargo, requieren dosis grandes de radiación, las cuales se aplican mejor con la SRS. Realizando primero la “cirugía de separación”, creando un espacio entre la columna y el tumor remanente, los cirujanos protegen la médula espinal de los niveles altos de radiación requeridos para tratar los tumores radio-resistentes.

Los autores señalaron sus razonamientos detrás del tratamiento de los tumores de columna metastásicos. El cuidado “es paliativo con el objetivo de mejorar o mantener la función neurológica, lograr la estabilidad de la columna, aliviar el dolor, y proporcionar control durable del tumor”. La meta, según los investigadores, es hacer al paciente lo más cómodo y neurológicamente funcional tanto tiempo como sea posible a pesar de la presencia de la enfermedad sistémica. En esta situación algunas veces, entre menos cirugía, mejor.

Según el coautor, el Dr. Mark Bilsky: “La estrategia de la cirugía de separación seguida por la radiación hipofraccionada de dosis alta o de fracción única, ha revolucionado nuestra capacidad para suministrar paliación significativa para esta población complicada de pacientes con tumores de columna metastásicos. Esta cirugía limitada, que consiste en descompresión de la médula espinal y fijación segmental posterior es bien tolerada y puede realizarse con morbilidad limitada. En vez de intentar la resección total completa seguida de radiación convencional, de rayo externo, la cirugía de separación, seguida por la SRS, suministra un control durable y excelente de los tumores residuales del cuerpo vertebral y aún tumores paraespinales grandes, a la vez que minimiza la extensión de la intervención quirúrgica. La integración y disponibilidad amplia de SRS como un adyuvante post-operatorio después de la cirugía de separación ayudará a avanzar las estrategias de tratamiento para los tumores de columna metastásicos para finalmente proporcionar una mejor paliación para esos pacientes”.


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Memorial Sloan-Kettering Cancer Center